Klachten/ MIPs/ Calamiteiten

Klachten

Jaar 2013 2014 2015 2016 2017
Aantal klachten 27 42 45 23 43

Persoonlijk, direct contact wordt door de patiënt/klager vrijwel altijd  zeer op prijs gesteld. Dit beleid, bemiddeling tussen klager en beklaagde, verloopt volgens de nieuwe klachtenregeling die in 2017 formeel vorm kreeg.

Huisartsen/ triagisten
Hieronder vindt u een overzicht van de ontvangen klachten.

Locatie Bejegening Medisch handelen Bereikbaarheid HAP Overig/ financieel
Goes Arts 4 11 1
Triagist 5
Vlissingen Arts 2 8 4
Triagist 4
Zierikzee Arts 1 1
Triagist 2

MIPs
Voor het evalueren van incidenten en bijna-incidenten in de patiëntenzorg bestaat binnen de ZHCo een MIP- commissie. Het beleid met betrekking tot incidenten is vastgelegd in een reglement en is onderdeel van het kwaliteitssysteem. Vanaf oktober 2017 is de directeur geen toehoorder meer bij vergaderingen van de MIP-commissie. Deze verandering doet recht aan de beoogde laagdrempeligheid voor het melden. Vanaf oktober participeren ook waarnemend huisartsen in de commissie.

De MIP-commissie ziet het als haar taak bij de organisatie onder de aandacht te brengen, dat (bijna) incidenten als intern kwaliteitsinstrument moeten worden gezien en dat iedereen ‘blame-free’ kan melden. Evaluatie van de meldingen heeft als doel ervan te leren en het veiliger maken van de verleende zorg.

Meldingen
In het verslagjaar is de commissie 5x bijeengeweest en zijn 19 MIP-meldingen ingediend. Dit zijn er 8 meer dan in 2016. De meldingen werden ingediend door artsen (68%), door triagisten (21%) en door  HAP-managers (11%).  Deze verdeling is niet wezenlijk anders dat in het voorgaande verslagjaar.

De meldingen worden voorafgaand aan de vergaderingen geanalyseerd door de kwaliteitsfunctionaris. Zij stelt per melding een kort rapport op van de feitelijkheden  en eventuele verbetervoorstellen. Dit rapport ligt met het meldingsformulier en de oorspronkelijke informatie uit TAS-Adastra (vanaf 3 oktober 2017, NTS-Adastra) tijdens de vergaderingen ter tafel. Indien dat nodig wordt geacht, kunnen ook  geluidsbestanden van de triagegesprekken door de leden van de commissie worden beluisterd.

Aan het begin van dit verslagjaar is de verspreiding van stukken voor commissieleden om redenen van bescherming van privacy aangepast. Alle documenten en bestanden worden op het intranet van de ZHCo geplaatst en zijn alleen benaderbaar door commissieleden.

Meldingen die betrekking hadden op het handelen van huisartsen
Een melding van een SEH-arts betrof het zonder toezicht inzenden van een hemodynamisch instabiele patiënt. Dit werd veroorzaakt door een communicatiefout. Werkafspraken hoefden niet herzien te worden.  Een melding had betrekking op het ten onrechte oproepen van een ambulance met A1 urgentie. De betrokken arts is daarover ingelicht. Deze melding was een signaal voor een fenomenen dat erin lijkt te sluipen, namelijk op onvoldoende indicaties oproepen van een ambulance.  Een melding was gebaseerd op een klacht. Een moeder had met een kind met hevige pijn erg lang op de post moeten wachten. Bij de bespreking van deze MIP-melding is geanalyseerd hoe dit kon gebeuren. Bij aanvang van de dienst was verzuimd een werkverdeling tussen de artsen af te spreken waardoor  een niet-efficiënte situatie ontstond. Bovendien was het in deze dienst extreem druk. Afgesproken is dat de organisatie gaat kijken of een achterwacht moet  worden ingesteld. Onverklaarbaar bij een melding was het feit dat aan een patiënt oogdruppels waren meegegeven die slechts in de spreekkamer gebruikt mogen worden. De patiënt nam deze medicatie waardoor de problemen toenamen i.p.v. afnamen. Er is niet achterhaald kunnen worden hoe dit is gekomen. Een melding betrof een onjuiste beoordeling van een ECG, waardoor  naar mening van de eigen huisarts, aan de patiënt foutieve en riskante medicatie was voorgeschreven.  Aan deze melding zaten vele aspecten, maar het belangrijkste leermoment was betere instructie van het gebruik en onderhoud van het ECG-apparaat.

Meldingen die betrekking hadden op het handelen van triagisten
Een melding ging over het onvoldoende kwantificeren van het bloedverlies bij een hevige bloedneus en gebruik van orale antistolling. Patiënt is gecollabeerd en via 112 opgenomen voor een transfusie. Het kwantificeren van bloedverlies bij een bloedneus is organisatie-breed tijdens  teamoverleggen onder de aandacht gebracht.  Bij een volgende melding is een visite-U2 vanuit de ene locatie niet doorgebeld naar de visiterijdende arts op de andere locatie maar naar de triagiste. Hierdoor is een onnodig delay ontstaan.  Deze handelwijze is niet conform de werkafspraken. Het voorval is met de betrokken triagiste besproken. Een andere melding betrof  in essentie een communicatiefout.  Door het niet goed lezen van de tekst van een voorafgaande call kon patiënte door de hulpverlener (Emergis) niet bereikt worden.  Een volgende melding betrof het toekennen van een te lage urgentie aan  een patiënt met hevige bovenbuikklachten. Bij deze call was niet conform de triageafspraken gehandeld en de hulpvraag is met de triagiste geëvalueerd.  Bij een hulpvraag met pijn op de borst was vastgesteld dat er een ambulance heen moest. Echter het oproepen van de ambulance was de triagiste vergeten. Het voorval was door de triagiste zelf gemeld; ze kon er geen verklaring voor geven. Patiënt heeft er geen nadelig gevolg van ondervonden.  Een volgende melding betrof het niet toepassen van het protocol bij een tekenbeet. Bovendien was de call niet ingevoerd. Het incident is met de triagiste besproken. Een arts, onderweg naar een spoedvisite (U2), kwam tot ontdekking dat hij bij het verkeerde adres was. Bij de call was het adres niet gecontroleerd, zoals dat volgens afspraak dient te gebeuren. Patiënt woonde inmiddels enkele minuten van het verkeerde adres, zodat er geen schade ontstond. Een bijzondere melding betrof de onwaarschijnlijke toevalligheid dat twee patiënten met dezelfde naam en dezelfde klacht onafhankelijk kort na elkaar belden met de post. Met de eerste was de afspraak gemaakt terug te bellen wanneer de aanpassing van de medicatie niet zou werken.  De andere patiënt belde “terug”, waarna die ten onrechte naar de SEH werd verwezen.  (Bekend) leermoment was hier: naam alleen is onvoldoende identificerend. Ten slotte was er een melding over het onterecht inzetten van een ambulance bij een TIA. Het voorval had zich c.a. 12 uur voor de hulpvraag  voorgedaan, waardoor een adequate trombolyse niet meer mogelijk is en derhalve de A1-indicatie voor de  ambulance verviel.  Deze melding wordt begin 2018 geëvalueerd in de MIP-commissie.

Meldingen die betrekking hadden op het handelen van derden
Een melding betrof de constatering dat op een medicijndoosje een andere naam stond dan er in zat. Bovendien komt het medicijn dat in het doosje zat, niet voor  op de posten. Deze verwisseling kon niet achterhaald worden. De veronderstelling is een verkeerde levering of verwisseling bij een visite waar ook een ambulance aanwezig geweest zou moeten zijn. Hier viel geen verbeterpunt te formuleren.  Het komt voor dat patiënten bij onze posten terecht komen die door het gezondheidscentrum (GCA) van de asielzoekerscentra zijn getrieerd.  Een foutieve indicatie gaf aanleiding de procedure met het GCA te evalueren.  Regelmatig wordt door centra aan ons gevraagd om behulpzaam te zijn bij fertiliteitsbehandelingen. Door ondeugdelijke informatie en ontoereikende identificering van materialen was het slechts met veel moeite mogelijk een patiënte te helpen. Er is contact opgenomen met het centrum. Tenslotte was er melding over een toegezegde ambulancerit (A2 urgentie binnen 30 min.) die wegens een tussendoor gekomen spoedoproep (A1) niet werd gereden, zonder dat dit werd teruggekoppeld met de post. De patiënt werd daardoor later met zuurstof behandeld. Het incident is direct besproken met de desbetreffende meldkamercentralist.

Follow-up
Vrijwel alle meldingen hebben, na analyse door de commissie, aanleiding gegeven de organisatie te vragen afspraken/protocollen/beleid  te verduidelijken, triagisten er op te wijzen meer oplettendheid te betrachten, ketenpartners aan te spreken, attentie te verhogen door bespreking op werkoverleggen of mededelingen in de ZHCourant.

De MIP-commissie antwoordt de melder steeds persoonlijk en – indien relevant – ook andere betrokkenen bij de melding. De brieven gaan zorgvuldig in op de aard en omstandigheden van de melding en de overwegingen van de commissie bij haar meningsvorming. De commissie hoopt dat door een zorgvuldige afhandeling van de meldingen de bereidheid tot melden toeneemt en het duidelijk wordt dat het gaat om het leeraspect van meldingen. Het voorkomen van vermijdbare schade bij de patiënt staat voorop. ‘Blaming’ is niet aan de orde.

De zorgvuldigheid van onderzoek en berichtgeving aan de melder moet bijdragen aan de ontwikkeling van een cultuur van openheid en respect, waardoor een omgeving ontstaat waarin het geven en ontvangen van feedback een normaal onderdeel is van het professioneel (samen)werken.

De aanbevelingen van de MIP-commissie worden geagendeerd voor het managementteam waarna, indien relevant, verbeteracties worden geëffectueerd. Verbeteracties worden geregistreerd en de uitvoering wordt geborgd.

Calamiteiteit
In 2017 is 1 calamiteit gemeld bij de IGJ. Bij onderzoeken worden steeds de feiten gereconstrueerd, door opnames van telefoongesprekken te beluisteren, alle verslaglegging te bestuderen,  reflecties van de betrokken hulpverleners te gebruiken en  gesprekken met de betrokken hulpverleners te voeren. Ook worden, waar dat relevant is, nabestaanden betrokken bij het onderzoek. Via de Prisma-methode werden basisoorzaken vastgesteld. De basisoorzaken vormen de grondslag van verbetervoorstellen. Door de grondige analyse van de incidenten worden regelmatig ook andere onvolkomenheden ontdekt, die eveneens aanleiding geven tot verbetervoorstellen.